ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH MEDYCZNYCH
Dlaczego prosimy Cię o zgodę?
Podczas świadczenia usług dietetycznych mogą pojawić się pytania dotyczące Twojego zdrowia, stylu życia i innych
prywatnych informacji. Są to dane szczególnie chronione i zgodnie z przepisami RODO potrzebuję Twojej wyraźnej zgody,
aby móc je legalnie przetwarzać.
Podanie danych dotyczących stanu zdrowia jest dobrowolne, ale konieczne do przygotowania indywidualnego jadłospisu,
prowadzenia współpracy dietetycznej i realizacji umowy. Jeżeli ich nie podasz nie będę mógł/mogła świadczyć Ci
niektórych usług i zrealizować umowy.
Zgodę możesz w każdej chwili cofnąć - wystarczy, że poinformujesz mnie o tym. Możesz to zrobić wysyłając mi wiadomość
na moje dane kontaktowe podane niżej (listownie lub mailowo). Cofnięcie zgody nie wpłynie jednak na przetwarzanie
danych, które odbyło się wcześniej, zgodnie z prawem.
Jakie dane mogą być zbierane?
W ramach współpracy dietetycznej mogę przetwarzać m.in. informacje o chorobach przewlekłych (np. cukrzyca,
nadciśnienie,) dane o przyjmowanych lekach i suplementach, wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych, informacje o
alergiach pokarmowych lub nietolerancjach, inne informacje medyczne wpływające na plan żywieniowy.
Kto jest administratorem Twoich danych osobowych?
Administratorem Twoich danych osobowych jest:
Aleksandra Zielińska prowadząca/-y działalność gospodarczą pod nazwą Poradnia Dietetyczna Manufaktura Zdrowia
Aleksandra Zielińska, adres siedziby: Tłoczyzna 12, 62-310 Pyzdry, NIP:7891808829 ; REGON: 542857726
DANE KONTAKTOWE:
telefon: 725 182 679
e-mail: manufaktura.zdrowia.dietetyk@gmail.com
adres do korespondencji: Tłoczyzna 12, 62-310 Pyzdry
W jakim celu będę przetwarzać Twoje dane osobowe?
Dane osobowe będę przetwarzać w celu:
• świadczenia usług dietetycznych i realizacji umowy, w tym przeprowadzenia ankiety zdrowotno-żywieniowej,
przygotowania indywidualnego jadłospisu, oceny i monitorowania Twoich postępów (podstawą prawną
przetwarzania danych osobowych jest art. 9 ust. 2 lit a) RODO w zw. z art. 6 ust. 1 lit b) RODO)
• wypełnienia ciążących na mnie jako administratorze obowiązków prawnych (podstawą prawną do
przetwarzania danych osobowych jest art. 9 ust. 2 lit a) RODO w zw. z 6 ust. 1 lit c) RODO)
• ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami (podstawną prawną do przetwarzania
danych jest mój prawnie uzasadniony interes - art. 9 ust. 2 lit a) RODO w zw. z 6 ust. 1 lit f) RODO).
Jak długo przetwarzam Twoje dane osobowe?
Twoje dane osobowe, które przetwarzam:
• na podstawie Twojej zgody - będą przetwarzane do czasu cofnięcia przez Ciebie zgody lub osiągnięcia celu
przetwarzania
• na podstawie prawnie uzasadnionego interesu - będą przetwarzane do czasu skutecznego zgłoszenia przez
Ciebie sprzeciwu lub do czasu ustania tego interesu
• w celu dochodzenia lub obrony przed roszczeniami - będą przetwarzane przez okres przedawnienia tych
roszczeń.
Jakie prawa Ci przysługują?
W odniesieniu do Twoich danych osobowych przysługują Ci następujące prawa: prawo dostępu do danych osobowych,
prawo do otrzymania kopii, prawo do sprostowania danych, prawo do usunięcia danych, prawo do sprzeciwu
(wobec przetwarzania danych osobowych na podstawie mojego uzasadnionego interesu), prawo do ograniczenia
przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do wycofania zgody, prawo do wniesienia skargi.
Jeśli uznasz, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza RODO lub inne przepisy prawa, masz prawo wnieść
skargę do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: Moniuszki 1a, 00-014
Warszawa).
W celu realizacji swoich praw możesz zwrócić się do mnie pisemnie na adres: Tłoczyzna 12, 62-310 Pyzdry lub mailowo
na adres: manufaktura.zdrowia.dietetyk@gmail.com
Komu mogę przekazywać Twoje dane osobowe?
Twoje dane osobowe mogę przekazać podmiotom trzecim, z których usług korzystam, takich jak: podmioty świadczące
usługi hostingowe, doradcze, serwisowe itp. Wybierając podmioty, z którymi współpracuje zawsze kieruję się dbaniem o
zapewnienie odpowiedniej ochrony Twoich danych osobowych. Dane mogą być również przekazywane poza Europejski
Obszar Gospodarczy - ale tylko wtedy, gdy dostawcy gwarantują odpowiedni poziom ochrony, zgodny z RODO.
Nie podejmuję decyzji w sposób zautomatyzowany, w tym nie dokonuję profilowania.
Jeżeli zgadzasz się na przetwarzanie Twoich danych osobowych na powyższych zasadach, wypełnij poniższe
oświadczenie i złóż czytelny podpis.
ZGODA
Ja, _________________________________ (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych szczególnych kategorii podanych w ankiecie zdrowotno-żywieniowej, w tym danych o stanie zdrowia, wyników
badań, w celu świadczenia usług dietetycznych i realizacji umowy przez Poradnie Dietetyczną Manufakturę Zdrowia
Aleksandry Zielińskiej NIP 7891808829
___________________________________
Data i czytelny podpis klienta
ZGODA
(rodzica/opiekuna prawnego w imieniu małoletniego)
Ja, _________________________________ (imię i nazwisko opiekuna prawnego), działając jako opiekun prawny osoby
małoletniej ____________________________ (imię i nazwisko dziecka), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych szczególnych kategorii w/w osoby małoletniej podanych w ankiecie zdrowotno-żywieniowej, w tym danych o
stanie zdrowia, wyników badań, w celu świadczenia usług dietetycznych i realizacji umowy przez Poradnie Dietetyczną
Manufakturę Zdrowia Aleksandry Zielińskiej NIP 7891808829
_______________________________________
Data i czytelny podpis opiekuna prawnego